Leren van calamiteiten
De onderzoekscommissie komt naast een analyse en conclusie ook met verbetermaatregelen. Sommige maatregelen zijn specifiek voor een afdeling en andere worden ziekenhuisbreed ingezet. Voorbeelden van verbetermaatregelen die zijn ingevoerd naar aanleiding van uitgevoerde calamiteitenonderzoeken:
- De manier waarop röntgenfoto’s van kinderen worden gemaakt, is aangepast.
- De procedure voor verslaglegging van radiologie-onderzoek (röntgenonderzoek) en pathologie-onderzoek (weefselonderzoek) is aangescherpt.
- De werkwijze voor de beoordeling van ECG’s (hartfilmpje) op de spoedeisende hulp is aangepast.
- Er wordt een zorgpad ‘totale parenterale voeding thuis’ gemaakt, waarbij de werkwijze en verantwoordelijkheden (opnieuw) worden vastgesteld.
De zorgverlener is verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van een verbeterplan. De voortgang wordt opgevolgd door de decanen. Dit gebeurt onder andere met audits en dossieronderzoek, waarbij controle plaatsvindt. Om te leren van calamiteiten is er in oktober een symposium georganiseerd voor alle zorgmedewerkers. Hierbij zijn calamiteiten door de betrokken zorgverleners besproken en lag de nadruk op wat je van elkaar kan leren. In 2019 is er opnieuw een symposium.
Wij willen niet alleen leren van calamiteiten, maar ook van incidenten. Om herhaling te voorkomen, worden incidenten gemeld en onderzocht. Met name bij een onverwachte gebeurtenis met een ernstige afloop. In 2018 zijn er 25 meldingen geweest en geen van deze meldingen was een calamiteit.