Calamiteiten

We spreken van een calamiteit als een patiënt ernstige schade heeft opgelopen of is overleden, omdat er iets niet goed is gedaan in de zorgverlening. Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Het is belangrijk om van fouten te leren. Dit om de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken. Daarom wordt een (mogelijke) calamiteit onderzocht en worden er verbetermaatregelen genomen.

Binnen Bravis ziekenhuis zijn medisch specialisten, verpleegkundigen en kwaliteitsadviseurs getraind in het verrichten van calamiteitenonderzoek conform de SIRE-methodiek. Uit hun midden wordt een onderzoekscommissie benoemd. De uitkomsten van het onderzoek worden gerapporteerd aan de decanen en Raad van Bestuur. Het rapport wordt opgestuurd naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ geeft terugkoppeling over de kwaliteit van de rapportages, de conclusie van het calamiteitenonderzoek en de genomen verbetermaatregelen. De decanen bespreken de conclusie en uitkomsten met de betrokkenen, zowel met de zorgverleners als de patiënt en de familie of nabestaanden.

Gaat het om een calamiteit of een groot vermoeden op een calamiteit, dan volgt een melding bij de IGJ. In 2018 hebben wij 14 meldingen gedaan bij de inspectie. Hierbij was er 2 keer sprake van een technische oorzaak, waardoor 1 patiënt een her-operatie moest ondergaan. Na onderzoek is bij 12 van deze meldingen vastgesteld dat er sprake was van een calamiteit. Er is 1 melding door een patiënt bij de IGJ gedaan. Hier bleek geen sprake te zijn van een calamiteit.

De meldingen zijn in te delen in de volgende categorieën:

Categorie Aantal getroffen patiënten Aantal patiënten die zijn overleden
Medisch handelen 7 2
Dossiervoering 2 0
Uitslagenmanagement 2 0
Overdracht 1 0
Technische oorzaak (2 keer): het betrof een stroomstoring en vermissing van medicatie 1 0

 

De tabel laat zien dat een calamiteit gelukkig niet altijd leidt tot het overlijden van een patiënt. Onder medisch handelen vallen verschillende oorzaken. Dit kan een onjuiste inschatting zijn waardoor te laat optimale zorg verleend is, of een beoordelingsfout waardoor een afwijking in eerste instantie gemist is. Tunnelvisie, waarbij de aandacht teveel lag bij een bepaalde werkdiagnose, speelde een rol bij 2 calamiteiten. Een juiste overdracht tussen verschillende afdelingen of instellingen is erg belangrijk. Bij 1 calamiteit hebben onzorgvuldigheden in de overdracht geleidt tot schade.

Leren van calamiteiten

De onderzoekscommissie komt naast een analyse en conclusie ook met verbetermaatregelen. Sommige maatregelen zijn specifiek voor een afdeling en andere worden ziekenhuisbreed ingezet. Voorbeelden van verbetermaatregelen die zijn ingevoerd naar aanleiding van uitgevoerde calamiteitenonderzoeken:

  • De manier waarop röntgenfoto’s van kinderen worden gemaakt, is aangepast.
  • De procedure voor verslaglegging van radiologie-onderzoek (röntgenonderzoek) en pathologie-onderzoek (weefselonderzoek) is aangescherpt.
  • De werkwijze voor de beoordeling van ECG’s (hartfilmpje) op de spoedeisende hulp is aangepast.
  • Er wordt een zorgpad ‘totale parenterale voeding thuis’ gemaakt, waarbij de werkwijze en verantwoordelijkheden (opnieuw) worden vastgesteld.

De zorgverlener is verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van een verbeterplan. De voortgang wordt opgevolgd door de decanen. Dit gebeurt onder andere met audits en dossieronderzoek, waarbij controle plaatsvindt. Om te leren van calamiteiten is er in oktober een symposium georganiseerd voor alle zorgmedewerkers. Hierbij zijn calamiteiten door de betrokken zorgverleners besproken en lag de nadruk op wat je van elkaar kan leren. In 2019 is er opnieuw een symposium.

Wij willen niet alleen leren van calamiteiten, maar ook van incidenten. Om herhaling te voorkomen, worden incidenten gemeld en onderzocht. Met name bij een onverwachte gebeurtenis met een ernstige afloop. In 2018 zijn er 25 meldingen geweest en geen van deze meldingen was een calamiteit.